Marsh-gradering av tarmskadan – och den svenska KVAST-skalan

Av Celiaki.nets redaktion · Uppdaterad september 2026 · Faktagranskad mot svenska myndighetskällor och Nationellt vårdprogram för celiaki

När vävnadsproven från tunntarmen granskas i mikroskop får skadan en gradering. Internationellt används Marsh-skalan modifierad av Oberhuber, med steg från 0 till 3c. I Sverige har tarmpatologerna enats om en egen, snarlik klassificering i fyra steg som kallas KVAST. Du kan alltså få ditt svar formulerat på två olika sätt beroende på vilket laboratorium som bedömt provet.

Den här artikeln förklarar vad patologen faktiskt tittar på, vad varje steg i de två skalorna betyder, hur de motsvarar varandra och – viktigast – vad graden säger och inte säger om din diagnos. För en hög siffra betyder inte automatiskt att du är sjukare, och en låg siffra betyder inte alltid att du är frisk.

Vad patologen tittar på

Insidan av tunntarmen är täckt av tarmludd, tunna utskott som gör upptagningsytan enorm. Mellan luddet finns fördjupningar, krypter, där nya celler bildas. I slemhinnan finns dessutom vita blodkroppar av typen lymfocyter, och de som ligger inne bland tarmcellerna kallas intraepiteliala lymfocyter, ofta förkortat IEL.

Vid celiaki ändras alla tre. Antalet intraepiteliala lymfocyter ökar, krypterna växer sig djupare – krypthyperplasi – och tarmluddet plattas ut, vilket kallas villusatrofi. Ordningen är typisk: i ett tidigt skede ses ofta bara ökade lymfocyter, som senare övergår i partiell och därefter subtotal eller total villusatrofi. Hur processen ser ut från början beskrivs under vad är celiaki.

En sak som ofta förvånar: graderingen bygger inte på ett exakt gränsvärde för antalet lymfocyter i något som går att läsa av som ett provsvar hemma. Bedömningen är en samlad mikroskopisk bild, och den bör enligt vårdprogrammet göras av en patolog inriktad på gastrointestinal patologi. Var proven tas och hur många det ska vara beskrivs under gastroskopi och tarmbiopsi.

Den svenska KVAST-klassificeringen

Här finns ett svenskt särdrag som få känner till. Svenska tarmpatologer har inom Kvalitets- och standardiseringskommittén, KVAST, enats om en klassificering som bygger på graderingen normal slemhinna – duodenal intraepitelial lymfocytos – partiell villusatrofi – subtotal eller total villusatrofi. Det är alltså fyra steg, och de beskrivs med ord snarare än med siffror.

Utöver detta väger patologen in mängden lymfocyter och plasmaceller i lamina propria, alltså vävnaden under ytskiktet, samt hur många celldelningar som pågår i kryptepitelet. Bedömningen är med andra ord bredare än de fyra rubrikerna antyder.

Marsh modifierad av Oberhuber

Den internationella skalan heter Marsh, i den version som Oberhuber modifierade. Vårdprogrammet konstaterar att den fortfarande används internationellt och på vissa patologiska laboratorier i Sverige, samt i det svenska Celiakiregistret. Skillnaden mot KVAST är i praktiken att Marsh delar upp de två ytterändarna finare.

Skillnaden mellan Marsh 1 och Marsh 2 är alltså om krypterna vuxit eller inte, medan tarmluddet fortfarande är intakt i båda. Och 3a, 3b och 3c beskriver hur långt utplattningen av tarmluddet gått – från delvis till fullständig.

Så motsvarar skalorna varandra

Skalorna är, som vårdprogrammet uttrycker det, snarlika. De beskriver samma förlopp med olika finindelning, och du kan grovt översätta mellan dem.

Att båda systemen används parallellt i Sverige är inget problem för din vård, men det förklarar varför två personer med samma sjukdom kan ha helt olika formuleringar i sina journaler – och varför internetforum ofta blandar ihop begreppen.

Vad graden betyder för diagnosen

Här är det lätt att dra fel slutsats. Det som bekräftar celiaki enligt vårdprogrammet är enteropati med partiell eller subtotal villusatrofi enligt KVAST-kriterierna, hos en patient som äter glutenhaltig mat och har celiakimisstänkta symtom. Internetmedicin uttrycker samma sak i Marsh-termer: typiska förändringar av Marsh typ 2–3 bekräftar diagnosen.

Två villkor är alltså inbyggda i själva kriteriet. Personen ska äta gluten när provet tas, och det ska finnas symtom eller annan grund för misstanke. En biopsi tagen efter att kosten lagts om säger mycket lite, eftersom slemhinnan då hunnit läka. Det är ett av flera skäl till att du inte ska sluta med gluten före utredningen.

Det omvända gäller också: graden säger ingenting om hur du mår. Man kan ha uttalad villusatrofi utan tydliga symtom, något som kallas tyst celiaki, och man kan ha svåra besvär vid en lindrigare bild. Behandlingen blir densamma oavsett vilken siffra som står i svaret – strikt glutenfri kost, som beskrivs under behandling vid celiaki.

Potentiell celiaki – när provet bara visar ökade lymfocyter

Ett vanligt och förvirrande utfall är att biopsin ser normal ut eller bara visar ökat antal intraepiteliala lymfocyter, samtidigt som antikropparna är förhöjda. Kvarstående förhöjda värden av IgA-anti-tTG hos någon med normal tunntarmsbiopsi kallas potentiell celiaki.

Det är varken ett ja eller ett nej. Tillståndet ska följas med fortsatta kontroller av IgA-anti-tTG, och vid kvarstående förhöjda värden bör en ny gastroskopi övervägas. Vårdprogrammet är noga med nyansen åt båda hållen: celiaki bör misstänkas hos patienter med kliniska symtom och förhöjt IgA-anti-tTG även om tarmbiopsin är normal eller bara visar lindriga förändringar. Men omvänt föreligger sällan celiaki hos en patient där biopsin enbart visar ökat antal lymfocyter samtidigt som de serologiska markörerna är normala.

Med andra ord: blodprovet och biopsin läses tillsammans, aldrig var för sig. Hur svaren vägs mot varandra beskrivs under så ställs diagnosen celiaki och under blodprov för celiaki.

Andra orsaker till samma bild i mikroskopet

Villusatrofi och ökade lymfocyter är inte unikt för celiaki, och det är en huvudanledning till att diagnosen kräver en samlad bedömning. Vårdprogrammet räknar upp en rad andra orsaker, särskilt att tänka på hos barn.

• Födoämnesintolerans
• Intag av NSAID-läkemedel
• Infektion med Helicobacter pylori eller giardiasis
• Bakteriell överväxt i tunntarmen
• Crohns sjukdom och lymfocytär enterit
• Autoimmun enteropati och immunbristsjukdom
• Eosinofil esofagit eller gastroenterit
• Psoriasis, lymfom och transplantat-kontra-värd-reaktion

Att patologen ser förändringar betyder alltså inte automatiskt celiaki. Kombinationen av typisk histologi, förhöjda antikroppar, symtom och pågående glutenintag är det som håller. Flera av de differentialdiagnoser som kan förväxlas med celiaki gås igenom under liknande tillstånd och särskilt celiaki eller Crohns sjukdom.

Så läser du ditt eget provsvar

Många får se sitt patologsvar i journalen på 1177 innan de hunnit prata med läkaren, och texten är skriven för kollegor, inte för patienter. Ett par hållpunkter gör den begripligare.

Leta först efter orden villusatrofi eller villusarkitektur. Står det att villusarkitekturen är bevarad, eller att slemhinnan är normal, har tarmluddet inte plattats ut. Står det partiell, subtotal eller total villusatrofi är luddet påverkat i motsvarande grad. Ordet krypthyperplasi betyder att krypterna vuxit sig djupare, och intraepitelial lymfocytos att antalet vita blodkroppar mellan tarmcellerna är ökat.

Notera också varifrån proven är tagna. Ett svar som bara nämner duodenum, utan separat bedömning av bulben, kan betyda att bulbproven saknas – och hos en del sitter förändringarna enbart där. Vårdprogrammet rekommenderar 4–6 prov från duodenum och 2 separat från bulbus duodeni just av det skälet.

Ett svar som säger ”ospecifika förändringar” eller ”lätt inflammation” är inte ett besked om celiaki åt något håll. Det ska tolkas tillsammans med antikroppsvärdet och dina symtom, och den tolkningen gör läkaren. Sitt inte hemma och grubbla över en formulering – ta med frågan till återbesöket, och skriv gärna ned den i förväg enligt tipsen under så förbereder du vårdbesöket.

Behöver graden följas upp senare?

Nej, inte rutinmässigt. Uppföljande biopsier bör enligt vårdprogrammet inte längre utföras rutinmässigt vid konstaterad celiaki, men kan vara ett stöd vid oklara fall. Blir förbättringen inte den önskade utan annan rimlig förklaring ska en ny gastroskopi övervägas.

Ett par saker är värda att veta om läkningen. Hos vuxna kan villusatrofi finnas kvar trots att antikropparna normaliserats – normala prover betyder alltså inte automatiskt att tarmen är helt återställd. Och hos personer över 50 år läker slemhinnan långsammare, varför en ny biopsi inom mindre än ett år inte rekommenderas. Vad som gäller vid uppföljning beskrivs under uppföljning efter diagnosen, och när besvären inte ger med sig under när glutenfri kost inte hjälper.

Vanliga frågor

Vad betyder Marsh 3a i mitt provsvar?

Partiell villusatrofi – tarmluddet är delvis utplattat, med ökat antal lymfocyter och krypthyperplasi. Det motsvarar KVAST-steget partiell villusatrofi och är förenligt med celiaki hos någon som äter gluten och har symtom.

Är en högre Marsh-grad allvarligare?

Graden beskriver hur långt utplattningen av tarmluddet gått i just de prov som togs, inte hur sjuk du är. Behandlingen är densamma oavsett grad: strikt glutenfri kost livet ut.

Varför använder Sverige KVAST i stället för Marsh?

Svenska tarmpatologer har enats om KVAST-klassificeringen inom sin kvalitets- och standardiseringskommitté. Marsh modifierad av Oberhuber används fortfarande internationellt, på vissa svenska laboratorier och i Celiakiregistret.

Kan jag ha celiaki trots normal tarmbiopsi?

Det förekommer. Vid symtom och förhöjt IgA-anti-tTG bör celiaki misstänkas även om biopsin är normal eller bara visar lindriga förändringar. Tillståndet kallas potentiell celiaki och följs med fortsatta antikroppskontroller.